Статията е съставена от д-р М. Сидерова и доц.д-р  К. Христозов

Нодозната ryшa е едно хетерогенно заболяване в клиничен, физиологичен и хистологичен аспект: възлите могат да бъдат единични или множествени, съпроводени с хипер- или хипофункция, доброкачествени или злокачествени. Основни задачи на клинициста при откриване на възлеста струма са изключването на малигненост и на хипертиреоидизъм, дължащ се на тиреоидна автономия.

Епидемиология

Тиреоидни възли се откриват приблизително в 5% от населението при използване на палпацията като скринингов метод. При провеждане на ултразвуков скрининг този процент нараства десеткратно и достига между 20 и 75% от общата популация. По-висока честота на тиреоидни възли се наблюдава в ендемичните за ryшавост райони. Тиреоидните възли са рядко срещани при деца и подрастващи, а честотата им нараства линейно с възрастта. Жените са засегнати 2-4 пъти повече от мъжете.

Тиреоидният карцином е рядко злокачествено заболяване при човека, съставлява до 1% от злокачествените заболявания, но е най-честият ендокринен рак. Открива се в около 5% от тиреоидните възли. През последните 30 години годишната заболеваемост от тиреоиден карцином е нарастнала от 6 до 8.7/100 000, т.е. 2.4 пъти. Счита се, че това увеличение до голяма степен се дължи на подобрената диагностика и увеличението е за сметка на диагностициране на възли под 2 см, като смъртността от тиреоиден карцином не се е променила – 0.5/100 000. Аварията в
Чернобил през 1986 г. беляза нова ера в заболеваемостта от тиреоиден карцином. Рискът за развитие на рак на щитовидната жлеза, особено в Украйна, Беларус, Западна Русия и съседните държави, е най-голям за децата, които тогава са били под 9-годишна възраст и особено под 5-годишна възраст и вероятно са приели голяма доза радиоактивен йод чрез млякото и млечните продукти. В следващите години се очаква нарастващ брой случаи на тиреоиден карцином в Япония след аварията във Фукушима.

Клинична оценка

От анамнезата най-важна е информацията за пола (мъже- те са с по-висок риск за злокачествени лезии), както и възрастта на поява на възела. Рискови възрастови групи са тези под 20 години и над 70 години. Проведена в миналото лъчетерапия в областта на главата и шията също е рисков фактор. Дисфонията, дисфагията и диспнеята, както и бързото нарастване на възела са алармиращи симптоми. Насочено трябва да се търси и фамилност, особено при роднини с медуларен, папиларен карцином u MEN тип 2 (множествена ендокринна неоплазия). Симптоми на хипертиреоидизъм, както и употреба на медикаменти, съдържащи йод могат да подскажат токсична възлеста струма. Повечето възли са асимптомни и липсата на симптоми не изключва малигненост.

Задължително е физикалното изследване на шията, насочено към размера, локализация, консистенция на тиреоидния възел, фиксация към околните тькани, наличие на шийна болка, както и увеличени шийни лимфни възли (ЛВ).

Лабораторни изследвания

Повечето пациенти с бенигнени или малигнени тиреоидни възли са еутиреоидни. Въпреки това, изследване на серумния TSH ce назначава при всички пациенти с тиреоиден възел. Ако TSH е понижено, лабораторните изследвания се разширяват с FT4 и FT3, които уточняват дали се касае за явен (при повишени периферни хормони) или субклиничен хипертиреоидизъм (нормални периферни хормони в съчетание с ниско TSH). И в двата случая е удачно провеждането на сцинтиграфия за определяне функционалната активност на възела. Повечето ръководства не препоръчват биопсии на сцинтиграфски горещи възли, тьй като те рядко са мали- гнени. При висок ТСХ е показано изследването на FT4, анти- ТРО и анти-TG антитела, защото автоимунният тиреоидит е най-честата причина за хипотиреоидизъм.

Изследването на серумен тиреоглобулин няма място в диагнозата на нодозната гуша, тьй като той е повишен при всяко увеличение на жлезата, както и при деструктивни промени. Използването му като туморен маркер при пациенти, лекувани за тиреоиден карцином, има смисъл само след проведена тотална тиреоидектомияl.

Изследването на серумен калцитонин е маркер за медуларен карцином и корелира добре с разпространението на болестта. Все още се спори за рутинното му измерване при наличие на тиреоиден възел, тьй като медуларният карцином се открива в по-малко от 0.5% от възлите, а и често серумният калцитонин е фалшиво-положителен при бъбречна недостатьчност или употреба на протонни инхибитори. За- дължително е изследването му при фамилност или клинична суспекция за медуларен карцином или MEN тип 2. Ако калцитонинът е повишен, първо се повтаря, след което се провежда стимулационен тест с пентагастрин или калций.

 

Ултразвукова диагностика

Ултразвуковото (У3) изследване е най-чувствителният метод за откриването на тиреоидни възли, за точно определяне на техните размери и структура. Ехографията е задължителна при пациенти с клинично установен риск от тиреоиден карцином, при шийна лимфаденомегалия и при всеки палпируем възел. При 20% до 48% от пациентите с един палпиращ се нодул, ехографски се откриват и други възли, т.е. полинодозна струма. Рискът от карцином е еднакъв при пациенти със солитарен възел и многовъзлеста ryша. Нещо повече, карциномът може да се крие както в доминантния възел (този с най-големи размери), така и в недоминантните.

Акцентът на У3 изследване при възлеста rушa е търсене на рискови за малигнитет характеристики — хипоехогенна солидна структура на възела, неравни контури, липса на хало, по-голям предно-заден от трансверзален размер, микрокалцификати, интраваскуларни хаотични доплерови сигнали, шийна лимфаденомегалия.

Еластографията е друго приложение на У3 за изследване на деформацията и еластичноспа на тьканите при компресия. Рискови са възлите или участьци оттях, които се деформират минимално, т.е. са твърди и нееластични.

Съществуват и някои ехографски белези, подсказващи доброкачествен характер на възела – ясни граници, наличие на нежно непрекъснато хало, дорзално акустично усилване, хипер- или анехогенна структура на възела, наличие на макрокалцификати тип „яйчена черупка“. Много често псевдонодозната форма на автоимунния тиреоидит на Хашимото се бърка с полинодозната гуша .

Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) е най-точният и важен диагностичен метод за разграничаването на доброкачествените от злокачествените тиреоидни възли. Рутинното провеждане на ТАБ промени лечението на ти- реоидните нодули, като позволи да се избегнат ненужните операции на доброкачествени лезии и по този начин намали разходите за лечение. От друга страна предоперативната ТАБ и доказването на щитовиден карцином предполага едноетапна операция — тотална тиреоидектомия, за разлика от многократните операции при пациенти без предоперативно цитологично уточняване. Чувствителността на ТАБ варира между 65% и 98%, а специфичността между 72% и 100%. Съществуват различни методи на провеждане на ТАБ — с и без аспирация, „free hand“, ТАБ под ехографски контрол, като последният има предимства при непалпируеми възли, както и при избор на биопсирания участьк от солиднокистичните възлиl.

Цитологичните резултати от ТАБ се класифицират в пет диагностични категории:

Клас 1. Недиагностични

Причини за недостатъчен цитологичен материал могат да бъдат много малки възли, бедна на епителни клетки и богата на еритроцити проба, лоша фиксация, склеротични лезии (тиреоидит на Хашимото-фиброзен вариант), кистична дегенерация на възела, некроза. При един недиагностичен резултат от ТАБ, тя трябва да се повтори. При втори път недиагностична ТАБ на солиден възел, повечето автори препоръчват оперативно отстраняване на възела. Вземането на това решение се влияе и от ехографските характеристики, размера и динамиката в нарастването на възела.

Клас 2. Бенигнени

При бенигнен цитологичен резултат, пациентьт се проследява клинично, c TSH u УЗ на 6 до 18 месеца. Повторна ТАБ се препоръчва при поява на клинични или У3 характеристики, суспектни за малигненост или при нарастване над 50% от началния обем на възела. Използваното в миналото супресионно лечение с левотироксин на бенигнени възли не се препоръчва рутинно, поради ниската си ефективност и не- благоприятното влияние върху сърдечно-съдовата и костна система. Индикации за оперативно лечение на бенигнени тиреоидни възли са компресивен синдром, предходно външно облъчване, бърз растеж, суспектни У3 характеристики, козметични съображения. Обемът на резекция при един възел е лобектомия с исмектомия, а при многовъзлеста ryшa – почти тотална тиреоидектомия. Алтернатива на хирургичното лечение са перкутанното етанолово склерозиране, лазер аблацията и аблацията с високочестотен УЗ (H1FU). Радиойодлечението (РЙЛ) е метод на избор при хиперфункциониращи и/ или симптоматични възли при пациенти с висок оперативен риск. Проследяването на пациенти след РЙЛ по повод нодоз  на струма включва изследване на тиреоидна функция (TSH, FT3, FT4) и У3 на всеки 3-6 месеца, като при персистиращ хипертиреоидизъм или недостатьчно намаляване на обема при компресивни прояви РЙЛ може да се повтори.

Клас 3. Фоликуларни лезии

При тази категория възли не се препоръчва повторна биопсия, тьй като цитологичното изследване не може да разграничи фоликуларния аденом от фоликуларния карцином (съответно Хъртьл – клетьчния аденом от карцином). Разграничаването изисква хистологично верифициране на капсулната и/или съдовата инвазия. Идентифицирани са някои молекулни маркери (Galectin-3, Cytokeratin-19, Fibronectin, Claudin, HBME1), които имат различна експресия в бенигнените и малигненитетиреоидни възли. Имуноцитохимичното им изследване в материал от ТАБ би могло да повиши чувствителността и специфичността на рутинното цитологично изследване. Повечето ръководства препоръчват опера тивно отстраняване на всички фоликуларни лезии.

Клас 4. Суспектни

Пациенти с диагностична категория 4-суспектни тиреоидни възли се насочват за оперативно лечение. При тези възли е препоръчително и интраоперативно гефрирно изследване.

Клас 5. Малигнени

Хирургичното отстраняване е задължително при малигнен цитологичен резултатt. Предоперативно е необходим добър оглед с У3 или КТ за шийни лимфни възли. При суспектен за метастаза ЛВ, наред с цитологията му, може да се изследва тиреоглобулин или калцитонин в смив от иглата, с която е извършена ТАБ на ЛВ. КТ/ЯМР е показан в селектирани случаи за определяне на инвазията на трахеята и околните структури.

ВИЖ РАЗДЕЛ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ (клик)

СВЪРЖЕТЕ СЕ С НАС ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА КОНСУЛТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

тел. 052/608 313
моб. 0877 868 864

адрес: гр. Варна, ул. София № 5