В тази статия се разглеждат ограниченията на ИТМ при оценката на затлъстяването и се изтъкват предимствата на анализа на телесния състав за по-прецизно фенотипизиране и оценка на метаболитния риск. Настоящият текст обобщава основните изводи от статията на Laura Salmón-Gómez и съавтори, като се фокусира върху полезността на ИТМ и телесния състав, класификацията на затлъстяването и бъдещите тенденции в класификацията на затлъстяването.

ИТМ е един от най-често използваните инструменти за оценка на състоянието на телесното тегло в клинични и епидемиологични условия. Основните му предимства се състоят в неговата простота, рентабилност и лесна употреба, което го прави практичен избор за широкомащабни проучвания и оценки на здравето на населението. Той осигурява бърза оценка на това дали дадено лице попада в категории като поднормено тегло, нормално тегло, наднормено тегло или затлъстяване въз основа на стандартизирани прагове, определени от организации като Световната здравна организация (СЗО).

Проблеми свързани с ИТМ?

Въпреки широкото си използване обаче ИТМ има значителни ограничения. Той не прави разлика между мастна и мускулна маса, което означава, че лица с голям дял мускулна маса (например спортисти) могат да бъдат класифицирани като хора с наднормено тегло или затлъстяване, дори и да имат малко телесни мазнини. Обратно, лица с нормален ИТМ, но с високо съдържание на мазнини в тялото – особено на висцерални мазнини – могат да бъдат изложени на риск от метаболитни заболявания като диабет тип 2 и сърдечносъдови заболявания. Освен това ИТМ не отчита разпределението на мазнините, което играе решаваща роля при определянето на рисковете за здравето. Например висцералните мазнини (мазнини, натрупани около органите) са много по-вредни от подкожните мазнини (мазнини, натрупани под кожата), но ИТМ не прави разлика между тях. В резултат на това ИТМ е полезен, но несъвършен инструмент, който трябва да се допълни с допълнителни мерки за по-точна оценка на метаболитното здраве.

Анализът на телесния състав осигурява по-прецизна и всеобхватна оценка на физическото състояние на индивида чрез измерване на различни компоненти, като мастна маса, мускулна маса, костна маса и съдържание на вода. За разлика от ИТМ, който отчита само общото тегло спрямо ръста, анализът на телесния състав дава възможност за по-различно разбиране на рисковете за здравето на дадено лице. Едно от основните му предимства е идентифицирането на излишната мастна тъкан, особено при лица, които могат да имат нормален ИТМ, но въпреки това имат висок процент телесни мазнини (състояние, известно като „затлъстяване с нормално тегло“).

Техники за изследване на телесен състав.

Освен това техниките за определяне на телесния състав, като например биоелектрически импеданс анализ (BIA), двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) и плетизмография с изместване на въздуха, могат да разграничат висцералните мазнини (които увеличават кардиометаболитния риск) от подкожните мазнини (които са по-малко вредни). Това разграничение е от решаващо значение, тъй като висцералната мастна тъкан произвежда провъзпалителни цитокини, които допринасят за инсулиновата резистентност, хипертонията и сърдечносъдовите заболявания. Освен това анализът на телесния състав е ценен за идентифициране на саркопенното затлъстяване – състояние, характеризиращо се с ниска мускулна маса и висока мастна маса – което се свързва с повишена слабост и метаболитни усложнения, особено при по-възрастните хора. Тъй като технологията за анализ на телесния състав става все по-достъпна, се очаква нейното използване в клиничната практика да нарасне, което ще помогне на доставчиците на здравни услуги да разработят по-персонализирани планове за лечение на затлъстяването и метаболитните нарушения.

Фенотипизирането на затлъстяването с помощта на ИТМ и телесен състав позволява да се създаде по-сложна система за класификация, която по-добре прогнозира здравните резултати. Традиционната класификация, базирана на ИТМ (нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване), вече е призната за недостатъчна, тъй като не отчита индивидуалните различия в мастната маса, разпределението на мазнините и мускулната маса. За разлика от това, включването на мерки за телесния състав дава възможност за по-усъвършенстван подход, който идентифицира отделни подтипове на затлъстяването. Една такава класификация прави разлика между метаболитно здравословно затлъстяване (МЗЗ) и метаболитно нездравословно затлъстяване (МНЗЗ). Индивидите с МЗЗ имат висок ИТМ, но поддържат благоприятни метаболитни маркери, докато индивидите с МНЗЗ изпитват метаболитни усложнения като инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония, въпреки че имат подобен ИТМ. Друг важен фенотип е метаболитно нездравословното нормално тегло (МННТ), който се отнася до лица с нормален ИТМ, но с излишък на висцерални мазнини, което ги излага на висок риск от сърдечносъдови заболявания и диабет. Освен това концепцията за „саркопенично затлъстяване“ подчертава индивидите с висока мастна маса и ниска мускулна маса, което увеличава риска от функционални нарушения и метаболитни разстройства при тях. Чрез интегриране на ИТМ с процента на телесните мазнини, нивата на висцералните мазнини и измерванията на мускулната маса здравните специалисти могат по-добре да стратифицират пациентите въз основа на истинските им рискове за здравето, което води до по-целенасочени интервенции.

Легенда:

Система за фенотипизиране според индекса на телесната маса (ИТМ) и телесния състав (метаболитното здраве): А) метаболитно здраво нормално тегло; Б) метаболитно здравословно наднормено тегло; В) метаболитно здравословно затлъстяване; Г) метаболитно нездравословно нормално тегло; Д) метаболитно нездравословно наднормено тегло; Е) метаболитно нездравословно, затлъстяване.

Най-същественото предимство на анализа на телесния състав в сравнение с ИТМ е възможността за точна оценка на разпределението и вида на телесната маса, вместо да се разчита единствено на теглото спрямо ръста. Едно от основните ограничения на ИТМ е невъзможността да се прави разлика между чиста и мастна маса, което може да доведе до значителни грешки при класифицирането. Например спортисти с висока мускулна маса могат да имат висок ИТМ, но нисък процент телесни мазнини, докато лица с нормален ИТМ могат да имат прекомерно количество висцерални мазнини, което увеличава риска от метаболитни заболявания. Анализът на телесния състав измерва директно мастната маса, което го прави превъзходен инструмент за идентифициране на рискови лица, които могат да бъдат пренебрегнати само с помощта на ИТМ. Освен това техниките за определяне на телесния състав могат да определят точно мястото на натрупване на мазнини, като се прави разлика между подкожните мазнини (обикновено по-малко вредни) и висцералните мазнини (свързани с по-висок кардиометаболитен риск). Това разграничение е от решаващо значение за определяне на риска от заболяване, тъй като излишните висцерални мазнини допринасят за възпаление, инсулинова резистентност и сърдечносъдови усложнения. Друго предимство на анализа на телесния състав е способността му да открива саркопенично затлъстяване – състояние, при което индивидът има прекомерно количество мазнини и ниска мускулна маса. Това го прави по-предразположен към слабост, падания и метаболитни нарушения. Предоставяйки по-подробна информация за физическата структура на индивида, анализът на телесния състав позволява по-персонализиран и прецизен подход към управлението на затлъстяването.

Въпреки че анализът на телесния състав предлага много по-точна оценка на мастната тъкан, отколкото ИТМ, пълното заместване на ИТМ с измервания на телесния състав в клинични условия и в областта на общественото здраве все още не е практично. ИТМ продължава да се използва широко поради своята простота, икономическа ефективност и достъпност, което го прави полезен инструмент за скрининг на големи групи от населението. В статията обаче се предлага комбиниран подход, при който ИТМ се допълва с измерване на процента на телесните мазнини, обиколката на талията или висцералните мазнини, да осигури по-прецизна оценка на здравословното състояние на индивида. В случаите, когато анализът на телесния състав е лесно достъпен, той трябва да бъде предпочетен пред ИТМ, особено за лица, които попадат в двусмислени категории на ИТМ (като например лица с нормален ИТМ, но с високо съдържание на мазнини в тялото или лица с наднормено тегло и висока мускулна маса). Интегрирането на измерванията на телесния състав в рутинната клинична практика нараства, а напредъкът в биоелектрическия импедансен анализ (BIA) и двойноенергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) прави тези измервания по-достъпни. В крайна сметка, въпреки че е малко вероятно индексът на телесната маса да бъде напълно премахнат в близко бъдеще, се очаква анализът на телесния състав да играе по-голяма роля за подобряване на диагностиката и лечението на състояния, свързани със затлъстяването.

Статията предполага, че бъдещето на класификацията на затлъстяването и оценката на метаболитния риск ще излезе извън рамките на ИТМ и ще се съсредоточи върху фенотипиране, основано на телесния състав. С напредването на прецизната медицина все повече се признава, че затлъстяването е хетерогенно състояние, което означава, че не всички лица с висок ИТМ са изправени пред едни и същи рискове за здравето. Една по-прецизирана система за класификация, включваща процент телесни мазнини, разпределение на мазнините, мускулна маса и метаболитни маркери, ще позволи по-добро стратифициране на риска и по-персонализирани планове за лечение. Напредъкът в техниките за изобразяване, като например ЯМР и компютърна томография за оценка на висцералните мазнини, както и технологиите за носене на здравни устройства и моделите за машинно обучение, вероятно ще подобрят допълнително системите за метаболитна класификация. Освен това генетичното и метаболитното профилиране може да се интегрира с анализа на телесния състав, което ще доведе до по-цялостен подход към управлението на затлъстяването. Въпреки че ИТМ вероятно ще остане в употреба за широкомащабни проучвания и основен скрининг, неговата роля ще намалее с появата на по-точни и достъпни инструменти. Бъдещето на метаболитната класификация ще даде приоритет на индивидуализираната оценка на риска, като се премине от универсалния подход на ИТМ към по-всеобхватна и прецизна оценка на метаболитното здраве.

The current article is content from dr. Shishkov, endocrinologist. It provides information on new aspects related to nutrition in autoimmune thyroid diseases.

The question of what the diet should be in autoimmune thyroid diseases has been addressed in numerous clinical studies. However, there is no definite and definitive answer to what is the most appropriate diet for Hashimoto's.

Adequate availability and metabolism of three essential trace elements - iodine, selenium and iron - provide the necessary conditions for the functioning and action of the thyroid hormone system in humans and vertebrates. An imbalance between the thyroid content of these elements challenges the negative feedback regulation of the hypothalamus-pituitary-thyroid axis, causing or facilitating common diseases associated with abnormal thyroid hormonal status, such as autoimmune thyroid diseases and metabolic disorders.

The association of some micronutrients with autoimmunity determines the studies conducted in the field as well as the resulting recommendations for nutrition in Hashimoto's disease.

Iron (Fe)

The relationship of iron (Fe) to thyroid hormone biosynthesis and thyroid function is also categorical [12]. Inadequate Fe supply can impair hormone production even with sufficient iodine supply. Women of reproductive age are particularly vulnerable to this constellation given their monthly iron loss during menstruation. (Köhrle et al. 2023)

Anemias associated with iron deficiency may be associated with hypothyroidism. Iron is an important part of the enzyme tyroperoxidase (TPO) (Luo et. al. 2021) In the presence of autoantibodies, iron deficiency can further impair thyroid function. For this reason, iron deficiency needs to be targeted and treated in Hashimoto's thyroiditis. Intake of iron-containing foods is an important element of proper nutrition in Hashimoto's.

In Hashimoto's thyroiditis, iron deficiency needs to be purposefully sought and treated.

Selenium (Se)

Selenium deficiency impairs thyroid function and TH production and secretion, and various studies are examining whether and which thyroid hormone-related disorders can be prevented or treated by (supplemental) dietary Se supply or Se-containing drugs. (Winther et al. 2020)

Thyroid function disorders have been found to be more common in regions with low selenium (Se) intake. At lower selenium levels higher anti-TPO values were found. There is evidence that selenium replacement may have an effect on TSH and anti-TPO values. (Huwiler et al. 2024) Despite these data, there is no definitive scientific evidence that selenium (Se) supplementation is recommended for Hashimoto's thyroiditis.

What direct implications might this information have on our nutrition in Hashimoto's? 

In view of these data, diets poor in selenium (Se) should be avoided. These are vegan diets, as they exclude the main sources of selenium - meat and dairy products.

Best food sources of selenium:

• Brazil walnuts
• tuna
• oysters
• sardines
• lobster
• liver
• beef
• sunflower seeds
• eggs

Adequate selenium intake is important in thyroid autoimmunity.

Iodine

The need of iodine for the proper function of the thyroid gland has been known for a long time, since a century ago iodine prophylaxis was started in Bulgaria. However, a decrease in the production and consumption of iodine in salt is reported, especially in the more developed regions of the world and Western Europe. (Zimmeramman et. al. 2021) In addition to non-iodized salt, paleo diets also require limiting some of the major sources of iodine. (Manousou S et al. 2017)

Foods rich in iodine: 

• Seaweed
• Fish
• Ракообразни
• Dairy products
• Eggs
• Iodized salt
• Liver
• Prunes

Adequate dietary iodine intake is key to proper thyroid function.

Mediterranean diet

Several studies have focused on diet and eating patterns ("too much", "too fatty", "too salty", "too sweet") as risk factors for the development of autoimmune diseases in Western societies and have consistently shown that these dietary characteristics are risk factors for autoimmune diseases, including Hashimoto's thyroiditis. (Ruggeri et. al 2023)

The Mediterraneanrx diet may be protective for Hashimoto's autoimmune thyroiditis. For comparison, we can see an example from the scientific literature that societies consuming more meat and meat products have a higher incidence of Hashimoto's thyroiditis. (Kaličanin D. et al. 2020)

Thanks to its nutritional components, the Mediterranean diet has a positive impact on the intestinal microflora, redox homeostasis and immune system function, in contrast to the Western diet, and can be proposed for the prevention and treatment of autoimmune thyroid disorders (a "precision nutrition" approach).

Ruggeri RM, et. al. Autoimmune Thyroid Disorders: The Mediterranean Diet as a Protective Choice. Nutrients. 2023 Sep 12;15(18):3953. doi: 10.3390/nu15183953.

Hashimoto's nutrition tips:

In conclusion, the following recommendations can be made when tailoring your Hashimoto's diet:

• Iron deficiency search and replacement.
• Avoid a diet leading to iodine deficiency (e.g. Himalayan salt).
• Vitamin D and selenium can be taken in patients with proven deficiency.
• The Mediterranean diet has a beneficial effect on autoimmunity in Hashimoto's thyroiditis.
• There is a lack of definitive evidence for the benefits of a gluten-free diet.

If you need to be examined, diagnosed or treated for Hashimoto's thyroiditis, we recommend that you see an endocrinologist. At SanaMedic we have a team of endocrinologists. 

Many forms of insulin treat diabetes. They are grouped according to how quickly they start to work and how long their effect lasts. Types of insulin include:

Rapid:

This type of insulin starts working after about 15 to 20 minutes and lasts for 1 to 5 hours, depending on the type you use. You take fast-acting insulin before meals, and it is usually combined with a longer-acting form of insulin.

Long acting:

This form provides insulin coverage for the entire day. You will probably use a shorter acting type of insulin with it.

Pre-mixed:

There are several forms of premixed insulin, including Humulin, Novolog, and others. These varieties combine short-acting and intermediate-acting insulins in one bottle or insulin pen, which some people find easier to administer.

When is insulin injected?

Fast-acting insulins: about 15 -30 minutes before a meal
Long-acting insulins: up to 1 hour before meals
Pre-mixed insulins: depending on the product, between 10 minutes or 30 to 45 minutes before meals

The place on the body where you have the injection may be important. Insulin will be absorbed most evenly when you inject it into your abdomen. The next best injection sites are the arms, thighs, and buttocks. Make a habit of injecting your insulin in the same general area of your body, but vary the exact injection site. Some doctors recommend spacing injection sites at least a finger's width apart, or a little more if you're using an insulin pump. This helps reduce scarring under the skin. If hard lumps appear at the injection site, you may have scarring and need to use another injection site.

Your doctor will work with you to prescribe the type of insulin that is best for you and your diabetes. The choice of insulin treatment depends on many things, including:

How you respond to insulin. How long it takes the body to absorb it and how long it stays active varies from person to person.
Lifestyle choices. The type of food you eat, the amount of alcohol you drink, or the amount of exercise you do will affect the way your body uses insulin.
Your desire to have several injections a day
How often do you check your blood sugar
Your age
Your goals for your blood sugar
Your doctor may prescribe more than one type. You may need to take insulin more than once a day, spread out your doses during the day, or add other medicines.

Side effects due to insulin treatment:

The main side effects of insulin treatment include:

1. Low blood sugar
2. Weight gain when you first start using it
3. Lumps or scars where you have had too many injections
4. Rash at the injection site or, rarely, all over your body

There are many forms of insulin, which differ in how long it takes them to start working, reach their maximum effectiveness and stop working. Your doctor can help you determine which insulin or combination of different types of insulin is right for you. There are also different ways to take insulin, so you can choose the option that is convenient and easiest for you to use.

You can find out more about the types of insulins and which one is best for you or your loved one by consulting an endocrinologist. At SanaMedic we have a team of endocrinologists. 

1. https://diabetes.org/health-wellness/medication/insulin-basics
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47  https://doi.org/10.2337/dc24-S009
3. https://www.webmd.com/diabetes/diabetes-types-insulin