В тази статия се разглеждат ограниченията на ИТМ при оценката на затлъстяването и се изтъкват предимствата на анализа на телесния състав за по-прецизно фенотипизиране и оценка на метаболитния риск. Настоящият текст обобщава основните изводи от статията на Laura Salmón-Gómez и съавтори, като се фокусира върху полезността на ИТМ и телесния състав, класификацията на затлъстяването и бъдещите тенденции в класификацията на затлъстяването.

ИТМ е един от най-често използваните инструменти за оценка на състоянието на телесното тегло в клинични и епидемиологични условия. Основните му предимства се състоят в неговата простота, рентабилност и лесна употреба, което го прави практичен избор за широкомащабни проучвания и оценки на здравето на населението. Той осигурява бърза оценка на това дали дадено лице попада в категории като поднормено тегло, нормално тегло, наднормено тегло или затлъстяване въз основа на стандартизирани прагове, определени от организации като Световната здравна организация (СЗО).

Проблеми свързани с ИТМ?

Въпреки широкото си използване обаче ИТМ има значителни ограничения. Той не прави разлика между мастна и мускулна маса, което означава, че лица с голям дял мускулна маса (например спортисти) могат да бъдат класифицирани като хора с наднормено тегло или затлъстяване, дори и да имат малко телесни мазнини. Обратно, лица с нормален ИТМ, но с високо съдържание на мазнини в тялото – особено на висцерални мазнини – могат да бъдат изложени на риск от метаболитни заболявания като диабет тип 2 и сърдечносъдови заболявания. Освен това ИТМ не отчита разпределението на мазнините, което играе решаваща роля при определянето на рисковете за здравето. Например висцералните мазнини (мазнини, натрупани около органите) са много по-вредни от подкожните мазнини (мазнини, натрупани под кожата), но ИТМ не прави разлика между тях. В резултат на това ИТМ е полезен, но несъвършен инструмент, който трябва да се допълни с допълнителни мерки за по-точна оценка на метаболитното здраве.

Анализът на телесния състав осигурява по-прецизна и всеобхватна оценка на физическото състояние на индивида чрез измерване на различни компоненти, като мастна маса, мускулна маса, костна маса и съдържание на вода. За разлика от ИТМ, който отчита само общото тегло спрямо ръста, анализът на телесния състав дава възможност за по-различно разбиране на рисковете за здравето на дадено лице. Едно от основните му предимства е идентифицирането на излишната мастна тъкан, особено при лица, които могат да имат нормален ИТМ, но въпреки това имат висок процент телесни мазнини (състояние, известно като „затлъстяване с нормално тегло“).

Техники за изследване на телесен състав.

Освен това техниките за определяне на телесния състав, като например биоелектрически импеданс анализ (BIA), двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) и плетизмография с изместване на въздуха, могат да разграничат висцералните мазнини (които увеличават кардиометаболитния риск) от подкожните мазнини (които са по-малко вредни). Това разграничение е от решаващо значение, тъй като висцералната мастна тъкан произвежда провъзпалителни цитокини, които допринасят за инсулиновата резистентност, хипертонията и сърдечносъдовите заболявания. Освен това анализът на телесния състав е ценен за идентифициране на саркопенното затлъстяване – състояние, характеризиращо се с ниска мускулна маса и висока мастна маса – което се свързва с повишена слабост и метаболитни усложнения, особено при по-възрастните хора. Тъй като технологията за анализ на телесния състав става все по-достъпна, се очаква нейното използване в клиничната практика да нарасне, което ще помогне на доставчиците на здравни услуги да разработят по-персонализирани планове за лечение на затлъстяването и метаболитните нарушения.

Фенотипизирането на затлъстяването с помощта на ИТМ и телесен състав позволява да се създаде по-сложна система за класификация, която по-добре прогнозира здравните резултати. Традиционната класификация, базирана на ИТМ (нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване), вече е призната за недостатъчна, тъй като не отчита индивидуалните различия в мастната маса, разпределението на мазнините и мускулната маса. За разлика от това, включването на мерки за телесния състав дава възможност за по-усъвършенстван подход, който идентифицира отделни подтипове на затлъстяването. Една такава класификация прави разлика между метаболитно здравословно затлъстяване (МЗЗ) и метаболитно нездравословно затлъстяване (МНЗЗ). Индивидите с МЗЗ имат висок ИТМ, но поддържат благоприятни метаболитни маркери, докато индивидите с МНЗЗ изпитват метаболитни усложнения като инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония, въпреки че имат подобен ИТМ. Друг важен фенотип е метаболитно нездравословното нормално тегло (МННТ), който се отнася до лица с нормален ИТМ, но с излишък на висцерални мазнини, което ги излага на висок риск от сърдечносъдови заболявания и диабет. Освен това концепцията за „саркопенично затлъстяване“ подчертава индивидите с висока мастна маса и ниска мускулна маса, което увеличава риска от функционални нарушения и метаболитни разстройства при тях. Чрез интегриране на ИТМ с процента на телесните мазнини, нивата на висцералните мазнини и измерванията на мускулната маса здравните специалисти могат по-добре да стратифицират пациентите въз основа на истинските им рискове за здравето, което води до по-целенасочени интервенции.

Легенда:

Система за фенотипизиране според индекса на телесната маса (ИТМ) и телесния състав (метаболитното здраве): А) метаболитно здраво нормално тегло; Б) метаболитно здравословно наднормено тегло; В) метаболитно здравословно затлъстяване; Г) метаболитно нездравословно нормално тегло; Д) метаболитно нездравословно наднормено тегло; Е) метаболитно нездравословно, затлъстяване.

Най-същественото предимство на анализа на телесния състав в сравнение с ИТМ е възможността за точна оценка на разпределението и вида на телесната маса, вместо да се разчита единствено на теглото спрямо ръста. Едно от основните ограничения на ИТМ е невъзможността да се прави разлика между чиста и мастна маса, което може да доведе до значителни грешки при класифицирането. Например спортисти с висока мускулна маса могат да имат висок ИТМ, но нисък процент телесни мазнини, докато лица с нормален ИТМ могат да имат прекомерно количество висцерални мазнини, което увеличава риска от метаболитни заболявания. Анализът на телесния състав измерва директно мастната маса, което го прави превъзходен инструмент за идентифициране на рискови лица, които могат да бъдат пренебрегнати само с помощта на ИТМ. Освен това техниките за определяне на телесния състав могат да определят точно мястото на натрупване на мазнини, като се прави разлика между подкожните мазнини (обикновено по-малко вредни) и висцералните мазнини (свързани с по-висок кардиометаболитен риск). Това разграничение е от решаващо значение за определяне на риска от заболяване, тъй като излишните висцерални мазнини допринасят за възпаление, инсулинова резистентност и сърдечносъдови усложнения. Друго предимство на анализа на телесния състав е способността му да открива саркопенично затлъстяване – състояние, при което индивидът има прекомерно количество мазнини и ниска мускулна маса. Това го прави по-предразположен към слабост, падания и метаболитни нарушения. Предоставяйки по-подробна информация за физическата структура на индивида, анализът на телесния състав позволява по-персонализиран и прецизен подход към управлението на затлъстяването.

Въпреки че анализът на телесния състав предлага много по-точна оценка на мастната тъкан, отколкото ИТМ, пълното заместване на ИТМ с измервания на телесния състав в клинични условия и в областта на общественото здраве все още не е практично. ИТМ продължава да се използва широко поради своята простота, икономическа ефективност и достъпност, което го прави полезен инструмент за скрининг на големи групи от населението. В статията обаче се предлага комбиниран подход, при който ИТМ се допълва с измерване на процента на телесните мазнини, обиколката на талията или висцералните мазнини, да осигури по-прецизна оценка на здравословното състояние на индивида. В случаите, когато анализът на телесния състав е лесно достъпен, той трябва да бъде предпочетен пред ИТМ, особено за лица, които попадат в двусмислени категории на ИТМ (като например лица с нормален ИТМ, но с високо съдържание на мазнини в тялото или лица с наднормено тегло и висока мускулна маса). Интегрирането на измерванията на телесния състав в рутинната клинична практика нараства, а напредъкът в биоелектрическия импедансен анализ (BIA) и двойноенергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) прави тези измервания по-достъпни. В крайна сметка, въпреки че е малко вероятно индексът на телесната маса да бъде напълно премахнат в близко бъдеще, се очаква анализът на телесния състав да играе по-голяма роля за подобряване на диагностиката и лечението на състояния, свързани със затлъстяването.

Статията предполага, че бъдещето на класификацията на затлъстяването и оценката на метаболитния риск ще излезе извън рамките на ИТМ и ще се съсредоточи върху фенотипиране, основано на телесния състав. С напредването на прецизната медицина все повече се признава, че затлъстяването е хетерогенно състояние, което означава, че не всички лица с висок ИТМ са изправени пред едни и същи рискове за здравето. Една по-прецизирана система за класификация, включваща процент телесни мазнини, разпределение на мазнините, мускулна маса и метаболитни маркери, ще позволи по-добро стратифициране на риска и по-персонализирани планове за лечение. Напредъкът в техниките за изобразяване, като например ЯМР и компютърна томография за оценка на висцералните мазнини, както и технологиите за носене на здравни устройства и моделите за машинно обучение, вероятно ще подобрят допълнително системите за метаболитна класификация. Освен това генетичното и метаболитното профилиране може да се интегрира с анализа на телесния състав, което ще доведе до по-цялостен подход към управлението на затлъстяването. Въпреки че ИТМ вероятно ще остане в употреба за широкомащабни проучвания и основен скрининг, неговата роля ще намалее с появата на по-точни и достъпни инструменти. Бъдещето на метаболитната класификация ще даде приоритет на индивидуализираната оценка на риска, като се премине от универсалния подход на ИТМ към по-всеобхватна и прецизна оценка на метаболитното здраве.

Настоящата статия е съдържание от д-р Шишков, специалист ендокринолог, даваща информация за нови аспекти, свързани с храненето при автоимунни тироидни заболявания.

Въпросът каква да бъде диетата при автоимунни тиреоидни заболявания е разглеждан в множество клинични проучвания. Въпреки това еднозначен и категоричен отговор на това кое е най-подходящото хранене при Хашимото няма.

Адекватната наличност и метаболизъм на три основни микроелемента – йод, селен и желязо – осигуряват необходимите условия за функционирането и действието на хормоналната система на щитовидната жлеза при хората и гръбначните животни. Дисбалансът между съдържанието на тези елементи в щитовидната жлеза оспорва регулацията с отрицателна обратна връзка на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, като причинява или улеснява често срещани заболявания, свързани с нарушен хормонален статус на щитовидната жлеза, като автоимунни заболявания на щитовидната жлеза и метаболитни нарушения.

Асоциацията на някои микроелементи с автоимунитета определя проведените в областта изслевдания както и изведениете от тях препоръки за хранене при Хашимото.

Желязо (Fe)

Категорична е и връзката на желязото (Fe) за биосинтезата на щитовидните хормони и функцията на щитовидната жлеза [12]. Недостатъчното снабдяване с Fe може да наруши производството на хормони дори и при достатъчно снабдяване с йод. Жените в репродуктивна възраст са особено уязвими към това съзвездие, като се има предвид месечната им загуба на желязо по време на менструация. (Köhrle et al. 2023)

Анемиите свързани с дефицит на желязо може да се свързват с хипотиреоидиъм. Желязото е важна част от ензима тиропероксидаза (ТРО) (Luo et. al. 2021) При наличието на автоантитела железният дефицит може допълнително да влоши функцията на тиреоидната жлеза. По тази причина е необходимо железният дефицит да бъде целенасочено търсен и лекуван при тиреоидит на Хашимото. Приемът на желязо-съдържащи храни е важен елемент от правилното хранене при Хашимото.

При тиреоидит на Хашимото е необходимо железният дефицит да бъде целенасочено търсен и лекуван.

Селен (Se)

Недостигът на Se нарушава функцията на щитовидната жлеза и производството и секрецията на TH и в различни проучвания се проверява дали и кои нарушения, свързани с хормоните на щитовидната жлеза, могат да бъдат предотвратени или лекувани чрез (допълнително) хранително снабдяване със Se или Se-съдържащи лекарства. (Winther et al. 2020)

Установено е, че в региони с нисък прием на селен (Se) нарушенията в тиреоидната функция за по чести. При по-ниски нива на селен са установи по-високи стойности на anti-TPO. Има данни че при заместване със селен е възможно да се окаже влияние върху стойността на TSH и anti-TPO. (Huwiler et al. 2024) Въпреки тези данни липсват категорични научни доказателства че приема на селен (Se) е препоръчителен при тиреоидита на Хашимото.

Каква пряка последица може да има тази информация относно нашето хранене при Хашимото? 

С оглед на тези данни трябва да се избягват диети бедни на селен (Se). Такива са веган диетите, тъй като изключват основните източници на селен – месото и млечните продукти.

Най-добри хранителни източници на селен:

• Бразилски орехи
• риба тон
• стриди
• сардини
• омар
• черен дроб
• говеждо месо
• слънчогледови семена
• яйца

При тиреоиден автоимунитет е важно адекватен прием на селен.

Йод

Нуждата от йод за правилната функция на щитовидната жлеза е известна одавна, от преди век е започната йодната профилактика включително и в България. Въпреки това се отчита намаляване на продукцията и консумацията на йод в солта, най вече в екиномически по-развитите райони на света и западна Европа. (Zimmeramman et. al. 2021) Освен нейодирана сол палео диетите също изискват ограничаване на някои от основните източници на йод. (Manousou S et al. 2017)

Храни богати на йод: 

• Морски водорасли
• Риба
• Ракообразни
• Млечни продукти
• Яйца
• Йодирана сол
• Черен дроб
• Сушени сини сливи

Адекватният прием на йод с храната е ключов за правилното фукциониране на щитовидната жлеза.

Средиземноморска диета

Няколко проучвания се фокусират върху храненето и моделите на хранене („твърде много“, „твърде мазно“, „твърде солено“, „твърде сладко“) като рискови фактори за развитието на автоимунни заболявания в западните общества и последователно показват, че тези хранителни характеристики са рискови фактори за автоимунни заболявания вкл. и тиреоидит на Хашимото. (Ruggeri et. al 2023)

Средиземноморксата диета може би е с протективен ефект при автоимунен тиреоидит на Хашимото. За сравнение можем да видим пример от научната литература, че обществата консумиращи повече месо и месни продукти имат по-голяма честота на тиреоидита на Хашимото. (Kaličanin D. et al. 2020)

Благодарение на хранителните си компоненти средиземноморската диета оказва положително влияние върху чревната микрофлора, редокс хомеостазата и функцията на имунната система, за разлика от западната диета, и може да бъде предложена за превенция и лечение на автоимунни нарушения на щитовидната жлеза (подход на „прецизно хранене“).

Ruggeri RM, et. al. Autoimmune Thyroid Disorders: The Mediterranean Diet as a Protective Choice. Nutrients. 2023 Sep 12;15(18):3953. doi: 10.3390/nu15183953.

Съвети за хранене при Хашимото:

В заключение могат да бъдат дадени следните препоръки, когато съобразявате своето хранен при Хашимото:

• Търсене на железен дефицит и заместването му.
• Да се избягва диета водеща до недостиг на йод (напр. хималайска сол).
• Може да се приемат витамин D и селен при пациенти с доказан дефицит.
• Средиземноморската диета има благоприятен ефект върху автоимунитета при тиреоидит на Хашимото.
• Липсват категорични доказателства за ползата от безглутенова диета.

При нобходимост от преглед, диагностика или лечение, свързани с тиреоидит на Хашимпото Ви препоръчваме преглед от ендокринолог. В МЦ SanaMedic разполагаме с екип от специалисти ендокринолози. 

Много форми на инсулин лекуват диабет. Те се групират според това колко бързо започват да действат и колко дълго трае ефектът им. Видовете инсулин включват:

Бързодействащи:

Този вид инсулин започва да действа след около 15 до 20 минути и продължава от 1 до 5 часа, в зависимост от вида, който използвате. Приемате бързодействащ инсулин преди хранене и той обикновено се съчетава с по-дългодействаща форма на инсулин.

Дълготрайно действие:

Тази форма осигурява инсулиново покритие за цял ден. Вероятно ще използвате по-краткодействащ тип инсулин с нея.

Предварително смесен:

Съществуват няколко форми на предварително смесен инсулин, включително Humulin, Novolog и други. Тези разновидности комбинират краткодействащи и среднодействащи инсулини в една бутилка или инсулинова писалка, което някои хора намират за по-лесно за прилагане.

Кога се поставя инсулина?

Бързодействащи инсулини: Около 15-30 минути преди хранене
Среднодействащи инсулини: До 1 час преди хранене
Предварително смесени инсулини: В зависимост от продукта, между 10 минути или 30 до 45 минути преди хранене

Мястото на тялото, където си поставяте инжекцията, може да е от значение. Инсулинът ще се усвои най-равномерно, когато го инжектирате в корема си. Следващите най-добри места за инжектиране са ръцете, бедрата и седалището. Създайте си навик да инжектирате инсулина в една и съща обща област на тялото си, но променяйте точното място на инжектиране. Някои лекари препоръчват местата за инжектиране да се разминават поне на ширината на един пръст или малко повече, ако използвате инсулинова помпа. Това помага да се намалят белезите под кожата. Ако на мястото на инжектиране се появят твърди бучки, може би имате белези и трябва да използвате друго място за инжектиране.

Вашият лекар ще работи с Вас, за да Ви предпише типа инсулин, който е най-подходящ за Вас и Вашия диабет. Изборът на инсулиново лечение зависи от много неща, включително:

Как реагирате на инсулина. Колко време е необходимо на организма да го абсорбира и колко дълго той остава активен, варира при различните хора.
Изборът на начин на живот. Видът на храната, която консумирате, количеството алкохол, което пиете, или количеството физически упражнения, които правите, ще повлияят на начина, по който тялото ви използва инсулина.
Вашето желание да си правите по няколко инжекции на ден
Колко често проверявате кръвната си захар
Вашата възраст
Вашите цели за управление на кръвната Ви захар
Вашият лекар може да Ви предпише повече от един вид. Може да се наложи да приемате инсулин повече от веднъж дневно, да разпределите дозите си през деня или да добавите други лекарства.

Странични ефекти вследствие на инсулиново лечение:

Основните странични ефекти на инсулиново лечение включват:

1. Ниска кръвна захар
2. Увеличаване на теглото, когато започнете да го използвате за първи път
3. Бучки или белези на местата, където сте си направили твърде много инжекции
4. Обрив на мястото на инжектиране или, рядко, по цялото Ви тяло

Съществуват много форми на инсулин, които се различават по това колко време им е необходимо, за да започнат да действат, да достигнат максималната си ефективност и да спрат да действат. Вашият лекар може да ви помогне да определите кой инсулин или комбинация от различни видове инсулин е подходящ за вас. Съществуват и различни начини за приемане на инсулин, така че можете да изберете варианта, който ви е удобен и най-лесен за употреба.

Повече за видовете инсулини и кой е най – подходящ за Вас или Ваш близък може да узнаете при консултация с ендокринолог. В МЦ SanaMedic разполагаме с екип от специалисти ендокринолози. 

1. https://diabetes.org/health-wellness/medication/insulin-basics
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47  https://doi.org/10.2337/dc24-S009
3. https://www.webmd.com/diabetes/diabetes-types-insulin